Chọn gói bảo hiểm Medicare phù hợp là một trong những quyết định quan trọng nhất của người về hưu. Nên tiếp tục giữ Medicare Gốc (Phần A & B) và mua thêm Medigap, hay chuyển sang Medicare Phần C (Medicare Advantage)?
Với một số người, Medicare Advantage mang lại sự tiện lợi và tiết kiệm chi phí. Nhưng với những người muốn tự do chọn bác sĩ, bệnh viện ở bất cứ đâu trên toàn quốc, phần này có thể trở thành giới hạn không có lợi cho nhiều người.
Hãy cùng tìm hiểu ưu, nhược điểm và ảnh hưởng trong thực tế, qua trường hợp của bà Megan – một người đã về hưu ở California, mong muốn được điều trị ung thư tại Texas nhưng bị từ chối.
Medicare Phần C (Medicare Advantage) Là Gì?
Medicare Advantage (MA) là lựa chọn thay thế toàn diện cho Medicare Gốc, do các công ty bảo hiểm tư nhân được Medicare phê duyệt cung cấp. Plan (gói) này gom bảo hiểm bệnh viện (Phần A) và bảo hiểm y-tế (Phần B), thường kèm bảo hiểm thuốc men (Phần D), nha khoa, thị lực, thính lực, và các quyền lợi sức khỏe khác — tất cả trong một gói (plan).
Ưu Điểm Của Medicare Advantage
- Phí Hàng Tháng Thấp – Nhiều gói MA có phí $0 hoặc thấp (ngoài phí Phần B).
- Giới Hạn Chi Phí – Khác với Medicare Gốc, MA có mức trần chi phí hàng năm cho dịch vụ trong mạng lưới. Vượt mức này, bạn không trả thêm gì cho dịch vụ được bảo hiểm.
- Tiện Lợi Dùng Chung Một Thẻ – Bảo hiểm bệnh viện, y-tế và thuốc gom chung vào một thẻ y-tế, giảm giấy tờ phức tạp.
- Quyền Lợi Thêm – Nhiều gói bao gồm khám răng, đo mắt, trợ thính, đưa đón hoặc thẻ tập thể dục.
Nhược Điểm Của Medicare Advantage
- Giới Hạn Bác Sĩ/Bệnh Viện – Phải dùng bác sĩ, bệnh viện trong mạng lưới (trừ trường hợp cấp cứu). Nếu đến bác sĩ hay bệnh viện ngoài mạng lưới thường không được chi trả.
- Yêu Cầu Phê Duyệt Trước – Nhiều dịch vụ cần xin phép trước (phẫu thuật, điều trị phục hồi chức năng, điều trị chuyên khoa) và đôi khi phải chờ đợi lâu.
- Giới Hạn Khu Vực – Các gói MA chỉ hoạt động trong khu vực nhất định. Nếu bạn ở tiểu bang khác, việc chăm sóc định kỳ có thể bị hạn chế.
- Thay Đổi Hàng Năm – Phí, mạng lưới bác sĩ và quyền lợi có thể thay đổi mỗi năm — bác sĩ của bạn có thể rời mạng lưới vào năm sau và bạn phải kiếm bác sĩ khác.
Ví Dụ Thực Tế: Trường Hợp Điều Trị Ung Thư Của Bà Megan
Megan, một người về hưu ở California, tham gia plan (gói) Medicare Advantage HMO. Sau khi bác sĩ chẩn đoán bà bị ung thư, bà muốn điều trị tại Trung Tâm Ung Thư MD Anderson ở Houston, Texas, một trong những bệnh viện hàng đầu về điều trị ung thư.
Medicare Advantage bà tham gia từ chối chi trả vì MD Anderson nằm ngoài mạng lưới. Bà Megan chỉ có hai lựa chọn:
- Tự trả 100% chi phí điều trị tại MD Anderson, hoặc
- Điều trị tại cơ sở trong mạng lưới ở California.
Điều này cho thấy một rủi ro lớn của gói MA: hạn chế điều trị ngoài mạng lưới hoặc ngoài tiểu bang.
Bảng So Sánh: Medicare Gốc + Medigap vs. Medicare Advantage
| Yếu Tố | Medicare Gốc + Medigap + Phần D | Medicare Advantage (Phần C) |
|---|---|---|
| Tự Do Chọn Bác Sĩ | Gặp bất kỳ bác sĩ, bệnh viện nào ở Mỹ nhận Medicare | Giới hạn trong mạng lưới (trừ trường hợp cấp cứu) |
| Giấy Giới Thiệu / Phê Duyệt | Hiếm khi cần giấy giới thiệu | Thường phải có giấy giới thiệu và được phê duyệt trước |
| Giới Hạn Chi Phí | Không có (nhưng Medigap chi trả hầu hết) | Có mức trần chi phí hàng năm cho dịch vụ trong mạng lưới |
| Phí Hàng Tháng | Phí Phần B + Medigap + Phần D | Phí Phần B + phí gói MA (có gói $0) |
| Quyền Lợi Thêm | Hầu như không (mua riêng nếu cần) | Có thêm nha khoa, thị lực, thính lực, thể dục |
| Thuốc Kê Toa | Phải mua gói Phần D riêng | Đa số đã bao gồm |
| Khả Năng Điều Trị Ngoài Tiểu Bang | Hoàn toàn được | Bị giới hạn, trừ trường hợp cấp cứu |
| Tính Ổn Định | Quyền lợi Medigap chuẩn hoá, gia hạn hàng năm | Mạng lưới và phí có thể thay đổi hàng năm |
Trường Hợp Điển Hình của Bà Megan – California–Texas: Khả Năng & Chi Phí
| Yếu Tố | Gói MA Ở California | Medicare Gốc + Medigap |
|---|---|---|
| Chăm Sóc Ngoài Tiểu Bang (không khẩn cấp) | Thường không được chi trả, có thể bị từ chối | Được bảo hiểm nếu cơ sở y-tế nhận Medicare |
| Chăm Sóc Khẩn Cấp Ngoài Tiểu Bang | Luật liên bang bắt buộc phải chi trả | Được bảo hiểm chi trả |
| Điều Trị Ung Thư tại MD Anderson | Có thể bị từ chối hoặc phải tự trả | Được bảo hiểm chi trả nếu MD Anderson nhận Medicare |
| Giới Hạn Chi Phí Hàng Năm | Tối đa $9,350 (dịch vụ trong mạng lưới) – ngoài mạng lưới có thể không tính | Không giới hạn, nhưng được Medigap chi trả hầu hết |
| Thay Đổi Hàng Năm | Mạng lưới có thể thay đổi | Ổn định nếu tiếp tục trả phí |
Kết Luận Cho Người Về Hưu:
- Nếu ít đi xa và muốn tiết kiệm phí, MA có thể phù hợp — miễn là bạn dùng bác sĩ trong mạng lưới.
- Nếu muốn tự do chọn y-tế trên toàn quốc và bệnh viện hàng đầu, Medicare Gốc + Medigap thường là lựa chọn an toàn hơn.
- Khó Chuyển Đổi Khi Đã Bệnh – Nếu đợi đến khi bị bệnh mới chuyển về Medicare Gốc, bạn có thể bị xét duyệt tình trạng sức khỏe khi muốn mua Medigap (có thể bị từ chối hoặc phí tăng).
Kết Luận:
Câu chuyện của bà Megan nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lên kế hoạch trước. Medicare Advantage có thể giúp tiết kiệm khi bạn điều trị tại địa phương, nhưng có thể giới hạn lựa chọn nếu bạn cần chăm sóc đặc biệt ở ngoài tiểu bang.
Đối với những người hưu trí muốn tự do lựa chọn và an tâm, đặc biệt nếu có khả năng cần điều trị tại các trung tâm y tế hàng đầu (như MD Anderson, Mayo Clinic), Medicare Gốc kèm Medigap là lựa chọn đáng cân nhắc, dù phí hàng tháng cao hơn.
-Lê Nguyên Vũ-
Đọc Thêm & Tham Khảo