Mùa hè năm 1965, chính phủ Hoa Kỳ ban hành một quyết định chính sách xã hội có ảnh hưởng sâu rộng nhất trong lịch sử. Tổng thống Lyndon B. Johnson ký luật thành lập Medicare và Medicaid.
Hai chương trình ra đời để giải quyết hai vấn đề khác nhau:
- Medicare — Bảo hiểm y-tế cho người từ 65 tuổi trở lên và một số người khuyết tật
- Medicaid — Chăm sóc y-tế cho người có lợi tức thu nhập thấp
TRƯỚC KHI CÓ MEDICARE
Trước năm 1966, nhiều người cao niên:
- Không có bảo hiểm y-tế
- Phải dùng tiền tiết kiệm
- Phụ thuộc con cái
- Hoặc bỏ điều trị vì không đủ tiền
Bệnh nặng có thể làm tiêu tan toàn bộ tài sản để dành cả đời làm việc.
VÌ SAO MEDICARE RA ĐỜI
Mục tiêu chính:
- Bảo đảm người cao niên có bảo hiểm bệnh viện và bác sĩ
- Ngăn người về hưu rơi vào tình trạng nghèo đói vì chi phí y-tế
Medicare là bảo hiểm xã hội. Medicaid là chương trình hỗ trợ cho người có lợi tức thu nhập thấp.
MỐC LỊCH SỬ QUAN TRỌNG
1965 – Ký luật Medicare và Medicaid
1966 – Medicare chính thức hoạt động
1972 – Mở rộng cho người khuyết tật và bị suy thận giai đoạn cuối
1997 – Thành lập Medicare Advantage
2003 – Thêm bảo hiểm thuốc Part D
2010s–2020s – Tăng cường chống gian lận và kiểm soát chi phí
CHI PHÍ MEDICARE
1966: $3/tháng
2026: $202.90/tháng
MEDICARE ADVANTAGE: LỢI ÍCH HAY GIỚI HẠN?
Lợi ích:
- Giới hạn chi phí tự trả
- Thêm quyền lợi phụ
Giới hạn:
- Chỉ có thể khám bác sĩ trong mạng lưới (network)
- Cần được chấp thuận trước cho nhiều dịch vụ y-tế
GIAN LẬN MEDICARE/MEDICAID
Các hình thức phổ biến:
- Tính tiền dịch vụ mà không hề thực hiện
- Điều trị không cần thiết
- Dụng cụ y-tế giả
- Đánh cắp thông tin bệnh nhân
CÁC VỤ GIAN LẬN LỚN ĐÃ BỊ KẾT ÁN
Farid Fata (Michigan): Bác sĩ ung bướu này đã cho bệnh nhân hóa trị và điều trị ung thư không cần thiết về mặt y khoa để trục lợi từ Medicare và các hãng bảo hiểm.
Bị kết án: 2015
Bản án: 45 năm tù liên bang
Jacques Roy (Texas): Điều hành một trong những đường dây gian lận chăm sóc sức khỏe tại nhà lớn nhất lịch sử Hoa Kỳ, xác nhận cho bệnh nhân nhận dịch vụ y-tế mà họ thật sự không cần.
Bị kết án: 2017
Bản án: 35 năm tù liên bang và bồi thường hơn 268 triệu USD
Salomon Melgen (Florida)
Thực hiện các xét nghiệm và điều trị nhãn khoa quá mức cần thiết, đồng thời lập hồ sơ thanh toán sai quy định với Medicare.
Bị kết tội: 2017
Tuyên án: 2018 — 17 năm tù liên bang
Operation Gold Rush (Đường Dây Gian Lận Thiết Bị Y-Tế Toàn Quốc): Một mạng lưới tội phạm quy mô lớn sử dụng thông tin đánh cắp của bệnh nhân Medicare và bác sĩ để nộp các yêu cầu thanh toán giả cho thiết bị y-tế (DME), với tổng số tiền gian lận lên tới hàng tỷ đô la.
Chiến dịch truy quét quy mô của liên bang công bố: 2024–2025
Nhiều bị cáo tại nhiều tiểu bang đã bị truy tố và kết án. Các vụ án liên quan vẫn đang tiếp tục được xét xử trong những chiến dịch chống gian lận y-tế lớn nhất lịch sử Hoa Kỳ.
CHÍNH PHỦ PHẢN ỨNG
Biện pháp chống gian lận:
- Phân tích dữ liệu
- Kiểm duyệt hồ sơ
- Chấp thuận trước
Hệ quả:
- Thủ tục phức tạp hơn
- Trì hoãn điều trị
- Tăng tỷ lệ từ chối bảo hiểm
TỔNG KẾT
Medicare và Medicaid:
✔ Giảm nghèo cho người cao niên
✔ Tăng cơ hội chăm sóc y tế
✔ Cải thiện tuổi thọ
Nhưng hiện nay:
⚠ Chi phí tăng
⚠ Gian lận nhiều hơn
⚠ Thủ tục phức tạp
⚠ Cân bằng khó khăn giữa sự tiết kiệm và chăm sóc
Hiểu rõ lịch sử này giúp người cao niên đưa ra những quyết định sáng suốt hơn — và hiểu vì sao Medicare ngày nay đôi khi mang lại cảm giác rất khác so với chương trình đã bắt đầu từ năm 1966.
-Lê Nguyên Vũ-
Nguồn Tham Khảo:
• U.S. National Archives — Medicare & Medicaid Act of 1965
https://www.archives.gov/milestone-documents/medicare-and-medicaid-act
• Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) History
https://www.cms.gov/about-cms/who-we-are/history
• Social Security Administration — Medicare Premium History
https://www.ssa.gov/history
• Kaiser Family Foundation (KFF) — Medicare Advantage & Prior Authorization
https://www.kff.org/medicare
• HHS Office of Inspector General — Medicare Advantage Denials Report
https://oig.hhs.gov
• U.S. Government Accountability Office (GAO) — Improper Payments Reports
https://www.gao.gov
• U.S. Department of Justice — Health Care Fraud Cases
https://www.justice.gov/criminal-fraud/health-care-fraud-unit