Medicare & Medicaid

Có Nên Chuyển Kế Hoạch Medicare Trong Mùa Ghi Danh?

Mùa ghi danh Medicare (từ 15/10 đến 7/12 hằng năm) là thời điểm mà đa số người thụ hưởng Medicare có thể thay đổi bảo hiểm cho năm tiếp theo: chuyển giữa Original Medicare (Medicare Gốc) và Medicare Advantage, thêm hoặc đổi kế hoạch thuốc Part D, hoặc—nếu đủ điều kiện—mua bảo hiểm bổ sung Medigap. Ngoài ra, từ 1/1 đến 31/3, người đang dùng Medicare Advantage (MA) có thể đổi 1 lần (sang MA khác hoặc về lại Original Medicare + Part D).

Dưới đây là cẩm nang thực tế giúp bạn quyết định có nên chuyển kế hoạch hay giữ nguyên, dựa trên các tình huống đời sống cụ thể của người nghỉ hưu.

1) “Thuốc của tôi bị tăng giá hoặc không còn được bảo hiểm.”
Cần kiểm tra: Thông báo thay đổi hàng năm (ANOC) và danh mục thuốc (formulary) của kế hoạch—có thể thay đổi bậc thuốc, yêu cầu xin duyệt trước, giới hạn số lượng ..v..v..

Lý do nên đổi:

  • Thuốc bạn đang dùng bị chuyển lên bậc cao hơn hoặc phải xin duyệt mà kế hoạch (plan) khác vẫn chi trả tốt.
  • Bạn dùng thuốc đắt tiền: Năm 2025, Part D giới hạn tối đa chi trả của bệnh nhân xuống còn $2,000/năm, nhưng mỗi kế hoạch vẫn khác nhau về mức độ hỗ trợ.

Lý do ở lại: Nếu tổng chi phí năm (phí bảo hiểm + đồng chi trả) vẫn hợp lý và nhà thuốc/pharmacy bạn thích vẫn trong mạng lưới.

2) “Tôi đi du lịch nhiều hoặc sống luân phiên nhiều bang.”

Lựa chọn phù hợp:

  • Original Medicare + Medigap + Part D = tự do khám ở bất kỳ cơ sở nào nhận Medicare trên toàn nước Mỹ; một số Medigap còn có bảo hiểm cấp cứu ở nước ngoài.
  • Medicare Advantage (MA) có giới hạn theo mạng lưới, đặc biệt HMO thường không chi trả khám định kỳ ngoài khu vực; PPO linh hoạt hơn nhưng vẫn có mức đồng chi trả cao với bác sĩ ngoài mạng.

Nên đổi sang Original + Medigap nếu: Bạn thường xuyên ở ngoài khu vực MA và gặp khó khăn khi khám bác sĩ ngoài mạng.
Có thể ở lại MA nếu: Bạn dùng PPO, chỉ cần chăm sóc khẩn cấp khi đi xa và vẫn duy trì khám định kỳ ở gần nhà.

3) “Tôi vừa được chẩn đoán bệnh mới và cần gặp bác sĩ chuyên khoa.”

Original + Medigap phù hợp cho quyền tự do chọn bác sĩ, không cần giấy giới thiệu, và phí điều trị dự đoán được.
MA vẫn có thể dùng được nếu:

  • Bác sĩ chuyên khoa và bệnh viện bạn muốn khám vẫn trong mạng.
  • Không có quá nhiều quy trình xin duyệt (prior authorization).
    Nên đổi nếu: Bác sĩ bạn cần không thuộc mạng lưới hoặc thời gian xin duyệt lâu ảnh hưởng điều trị.
    Lưu ý: Nếu chuyển từ MA sang Original + Medigap sau 6 tháng đầu tiên với Part B, bạn có thể bị đánh giá sức khỏe (underwriting) và có nguy cơ bị từ chối mua Medigap, trừ một số trường hợp đặc biệt.

4) “Tôi muốn khám với bác sĩ hoặc trung tâm phẫu thuật cụ thể.”

Nếu nơi đó nhận Medicare: Original + Medigap cho bạn quyền tự do khám.
Nếu bạn ở lại MA: Hãy kiểm tra chính xác bác sĩ, bệnh viện, và cả bác sĩ gây mê có nằm trong mạng lưới của đúng kế hoạch bạn đang dùng không.
Nên đổi nếu: Bác sĩ hoặc cơ sở bạn muốn khám đã rời mạng lưới hoặc chưa bao giờ nằm trong đó.

5) “Tôi đang khỏe mạnh, ít đi khám, muốn bảo hiểm đơn giản và có thêm quyền lợi.”

Nhiều người chọn MA vì:

  • Phí bảo hiểm thấp hoặc $0.
  • Gộp luôn Part D.
  • Có thêm nha khoa, mắt, thính lực, phòng gym,…
    Giữ MA nếu: Bác sĩ bạn thích vẫn trong mạng lưới và bạn thoải mái với quy tắc xin duyệt.
    Giữ Original + Medigap nếu: Bạn coi trọng quyền khám chữa bệnh linh hoạt và chi phí thấp, ổn định, dù phải trả thêm phí Medigap + Part D.

6) “Thu nhập của tôi giảm, khó trả phí bảo hiểm.”

Trước khi đổi kế hoạch, hãy kiểm tra:

  • Extra Help (LIS): hỗ trợ giảm chi phí thuốc Part D.
  • Medicare Savings Programs (QMB/SLMB/QI): hỗ trợ trả phí Part B và một phần chi phí dịch vụ.
    Nên đổi nếu: Sau khi được trợ giúp tài chính, kế hoạch khác vẫn rẻ hơn và phù hợp.

7) “Bảo hiểm hưu trí hoặc công ty tôi thay đổi.”

  • Nếu bảo hiểm thuốc cũ là đủ tiêu chuẩn (creditable), bạn có thể không cần mua Part D.
  • Nếu bảo hiểm cũ không còn đủ tiêu chuẩn, bạn sẽ có thời gian đặc biệt (SEP) để ghi danh Part D mà không bị phạt.
  • Nếu bảo hiểm nhóm MA kết thúc, bạn có thể có quyền mua Medigap không cần xét sức khỏe.

8) “Bác sĩ của tôi không còn thuộc mạng lưới của MA.”

Điều này có thể xảy ra trong năm. Hãy:

  • Gọi cho hãng bảo hiểm để hỏi quyền khám tiếp (continuity-of-care).
  • Đợi đến 15/10–7/12 để đổi sang kế hoạch khác còn giữ bác sĩ này trong mạng lưới.
  • Hoặc đổi trong MA Open Enrollment (1/1–31/3).

9) “Tôi cần làm răng lớn (răng sứ, implant, hàm giả,…).”

Original Medicare hầu như không chi trả nha khoa làm răng lớn. Bạn cần:

  • Một kế hoạch MA có quyền lợi nha khoa thật sự tốt (xem kỹ giới hạn năm, loại dịch vụ, bác sĩ trong mạng), hoặc
  • Mua riêng bảo hiểm nha khoa nếu ở lại Original.
    Nên đổi sang MA nếu: Nha khoa phù hợp mà bác sĩ khám bệnh cũng nằm trong mạng lưới của MA đó.
    Nên ở lại Original nếu: Bạn ưu tiên quyền tự do khám chữa bệnh, sau đó mua bảo hiểm nha khoa riêng.

10) “Tôi đang dùng MA và muốn chuyển sang Original + Medigap.”

Hãy kiểm tra trước:

  • Ngoài 6 tháng đầu dùng Part B, khi mua Medigap, bạn có thể bị từ chối vì lý do sức khỏe.
  • Bạn cần đăng ký Medigap trước khi rút khỏi MA.
  • Sau đó, mua Part D riêng.
    Thứ tự an toàn:
  1. Xác nhận được chấp thuận mua Medigap.
  2. Chọn Part D phù hợp.
  3. Sau đó mới rút khỏi MA trong thời gian cho phép.

11) “Hồ sơ mẫu cho từng trường hợp”

A. Bạm đi du lịch nhiều

  • Hồ sơ: Thường xuyên đi thăm con cháu ở các bang khác.
  • Phù hợp nhất: Original + Medigap (Plan G hoặc N) + Part D.
  • Lý do: Linh hoạt khám chữa bệnh toàn quốc.
  • Tránh MA HMO vì giới hạn mạng lưới.

B. Người nghỉ hưu tiết kiệm, ít bệnh

  • Hồ sơ: Chỉ khám sức khỏe 1–2 lần mỗi năm.
  • Phù hợp: MA-PD phí thấp, có khám răng mắt cơ bản.
  • Chú ý: Cần xem giới hạn chi phí tối đa và quy trình xin duyệt.

C. Bệnh nhân ung thư mới được chẩn đoán

  • Hồ sơ: Muốn khám tại các trung tâm ung thư uy tín.
  • Phù hợp nhất: Original + Medigap + Part D.
  • Nếu đang dùng MA: Kiểm tra ngay khả năng mua Medigap trước khi bỏ MA.

D. Người dùng thuốc sinh học đặc trị

  • Hồ sơ: Thuốc điều trị ung thư, bệnh tự miễn,… chi phí rất cao.
  • Lý do: Kế hoạch khác nhau có thể tiết kiệm hàng ngàn đô/năm.
  • Lưu ý: Tìm kiếm kế hoạch có chi phí thuốc rẻ nhất + giới hạn $2,000 năm 2025.

E. Người có thu nhập thấp

  • Phù hợp: Đăng ký Extra Help hoặc Medicare Savings Program để tiết kiệm hàng tháng trước khi đổi bảo hiểm.
  • Sau đó: Chọn lại MA hay Original tùy theo nhu cầu.

12) Tóm tắt các mùa ghi danh

Thời gian Được phép thay đổi gì?
15/10 – 7/12 Đổi hoặc ghi danh vào MA, Part D. Bảo hiểm mới hiệu lực từ 1/1.
1/1 – 31/3 (MA OEP) Nếu đã ở MA, bạn có thể đổi sang MA khác hoặc quay lại Original + Part D. Chỉ 1 lần.
SEP – Thời gian ghi danh đặc biệt Áp dụng khi chuyển nhà, mất bảo hiểm nhóm, thay đổi trợ cấp,…
Medigap Mua tự do trong 6 tháng đầu dùng Part B. Sau đó, có thể phải xét duyệt sức khỏe (tùy tiểu bang).

Kết luận

  • Hãy đổi kế hoạch khi nhu cầu của bạn thay đổi (thuốc, bác sĩ, đi lại, chẩn đoán mới…).
  • Đừng đổi chỉ vì quảng cáo hấp dẫn. Luôn kiểm tra mạng lưới bác sĩ, quyền lợi thuốc, nha khoa, mức thanh toán tối đa (MOOP) của MA.
  • Nếu đang cân nhắc về Medigap, hãy “thử cửa” trước. Đảm bảo bạn được chấp thuận mua trước khi hủy MA.
  • Nếu khó khăn tài chính, ưu tiên nộp đơn Extra Help và MSP. Bạn có thể giữ được bảo hiểm tốt mà không phải hy sinh quyền lợi.

-Phan Trần Hương-

Nguồn & Tham Khảo