Medicare & Medicaid, Sức Khỏe

Báo Cáo Thượng Viện về UnitedHealth Group và Medicare Advantage: Những Thông Tin Người Nghỉ Hưu Cần Biết

Một báo cáo được công bố vào tháng Giêng năm 2026 của một ủy ban Thượng Viện Hoa Kỳ đã thu hút sự chú ý với các hoạt động của UnitedHealth Group trong chương trình Medicare Advantage, đặt ra câu hỏi về cách công ty bảo hiểm y-tế lớn nhất nước Mỹ ghi nhận chẩn đoán bệnh và tiền thanh toán từ chính phủ liên bang. Trọng tâm của vấn đề là liệu các chiến lược mã hóa chẩn đoán (coding) của công ty có phản ảnh hoạt động chăm sóc sức khỏe hợp lệ hay là những biện pháp tài chính quá đáng có thể làm gia tăng chi phí cho người đóng thuế.

Báo Cáo Thượng Viện Đã Phát Hiện Điều Gì?

Theo báo cáo của Ủy ban Tư pháp Thượng viện, UnitedHealth đã sử dụng những gì các nhà điều tra mô tả là các chiến thuật mã hóa điều chỉnh rủi ro quá “tích cực” nhằm tăng khoản thanh toán từ chương trình Medicare Advantage. Medicare Advantage là lựa chọn bảo hiểm tư nhân thay thế cho Medicare truyền thống, trong đó mức hoàn trả cho các công ty bảo hiểm phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của người ghi danh — bệnh nhân càng có nhiều bệnh lý phức tạp thì công ty bảo hiểm càng nhận được mức thanh toán cao hơn.

Dựa trên việc xem xét hơn 50.000 trang tài liệu nội bộ, báo cáo của Thượng Viện cho rằng UnitedHealth:

  • Gửi số lượng chẩn đoán và mã bệnh (coding) cao hơn bất kỳ tổ chức Medicare Advantage nào khác, khiến mức thanh toán từ chính phủ cao hơn mức tương đối.
  • Khai thác mạnh dữ liệu, nhân sự và quy trình ghi nhận hồ sơ y khoa để thu thập thêm các chẩn đoán đủ điều kiện thanh toán.
  • Sử dụng các chương trình thăm viếng khám tại nhà và công cụ phân tích dữ liệu để xác định những bệnh lý có thể làm tăng “điểm rủi ro” của người tham gia, theo nhận định của báo cáo.

Báo cáo không chính thức cáo buộc UnitedHealth vi phạm pháp luật cũng như không đề xuất hình phạt cụ thể, nhưng cho rằng cách làm việc này vượt trội hơn nhiều so với các công ty khác và có thể không phù hợp với mục tiêu ban đầu của cơ chế điều chỉnh rủi ro trong Medicare.

Phản Hồi Từ UnitedHealth

UnitedHealth đã công khai phản đối cách mô tả của ủy ban Thượng Viện. Trong các tuyên bố gửi truyền thông, đại diện công ty cho biết các phương pháp mã hóa và chương trình thăm viếng khám tại nhà của họ tuân theo đầy đủ quy định của Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) và đã vượt qua các cuộc kiểm toán của chính phủ. Công ty nhấn mạnh rằng các chương trình này nhằm cải thiện chăm sóc sức khỏe cho người cao niên, chứ không phải để khai thác kẽ hở thanh toán.

Phản hồi này phản ảnh một tranh luận kéo dài trong toàn ngành bảo hiểm về cách ghi nhận chẩn đoán trong Medicare Advantage — một quy trình mà CMS đã nhiều lần điều chỉnh nhằm ngăn chặn cả việc ghi thiếu lẫn ghi quá mức. Một số chuyên gia độc lập cho rằng việc ghi nhận chi tiết hơn có thể phản ảnh chăm sóc tốt hơn, nhưng cũng đặt ra lo ngại khi mục tiêu chính là tăng doanh thu.

Bối Cảnh Rộng Hơn: Medicare Advantage và Điều Chỉnh Rủi Ro

Các chương trình Medicare Advantage nhận khoản thanh toán cơ bản cho mỗi người ghi danh, sau đó được điều chỉnh dựa trên tình trạng bệnh lý. Cơ chế này được thiết kế để ngăn các công ty bảo hiểm né tránh bệnh nhân có bệnh nặng và để bảo đảm đủ ngân sách cho việc chăm sóc phức tạp. Tuy nhiên, chính thiết kế này cũng tạo động lực để các công ty tìm cách ghi nhận càng nhiều chẩn đoán để được hoàn trả càng tốt.

Một số chuyên gia chính sách y-tế cho biết rằng các công ty bảo hiểm lớn với hệ thống phân tích dữ liệu tiên tiến — như UnitedHealth — có lợi thế vượt trội so với các công ty nhỏ hơn trong việc tối ưu hóa điểm rủi ro. Điều này có thể dẫn đến cạnh tranh không đồng đều và làm tăng chi tiêu của chính phủ liên bang mà không nhất thiết đi kèm với sự cải thiện tương xứng về kết quả chăm sóc bệnh nhân.

Phản Ảnh Trên Thị Trường Tài Chính

Thị trường tài chính cũng có phản ứng về việc này. Cổ phiếu của UnitedHealth đã giảm sau khi báo cáo của Thượng Viện và các bài phân tích liên quan được công bố, cho thấy giới đầu tư nhạy cảm với các rủi ro pháp lý và quy định có thể phát sinh từ vấn đề này.

Danh Sách Kiểm Tra Dành Cho Người Ghi Danh

  • Xem lại các hồ sơ chẩn đoán bệnh
    Kiểm tra EOB và xem lại các bản tổng kết y-tế để bảo đảm thông tin phản ảnh đúng tình trạng sức khỏe của bạn.
  • Hiểu rõ việc thăm viếng khám tại nhà
    Các buổi thăm khám này có thể hữu ích, nhưng cũng có thể dùng để ghi nhận thêm bệnh lý ảnh hưởng đến tiền thanh toán. Hãy hỏi rõ mục đích.
  • Trao đổi trực tiếp với bác sĩ
    Nếu thấy có chẩn đoán mới mà bạn không rõ, hãy hỏi bác sĩ gia đình.
  • So sánh chương trình ngoài mức phí
    Xem xét mạng lưới bác sĩ, yêu cầu xin phép trước, mức chi trả tối đa và quyền lợi thuốc men.
  • Theo dõi thay đổi hằng năm
    Chương trình phù hợp năm nay có thể không còn phù hợp cho năm sau.
  • Lưu giữ hồ sơ y-tế cá nhân
    Việc này giúp bạn thấy những sai sót và chủ động bảo vệ quyền lợi.
  • Tìm tư vấn độc lập khi cần
    Các cố vấn Medicare hoặc chương trình SHIP có thể hỗ trợ trong mùa ghi danh.

Giám Sát và Tranh Luận Chính Sách

Báo cáo của Thượng viện xuất hiện trong bối cảnh chính phủ liên bang đang gia tăng giám sát hoạt động thanh toán và mã hóa của các chương trình Medicare Advantage. CMS đã cập nhật phương pháp điều chỉnh rủi ro trong những năm gần đây và tăng cường kiểm toán các tổ chức bảo hiểm. Đồng thời, các nhà lập pháp và chuyên gia chính sách tiếp tục tranh luận về cách cân bằng giữa việc ghi nhận rủi ro chính xác và việc ngăn chặn tình trạng “lợi dụng hệ thống”.

Đối với độc giả HuuTri.org — nhiều người trong số đó đang sử dụng Medicare hoặc chăm sóc người thân tham gia Medicare Advantage — câu chuyện này cho thấy sự phức tạp phía sau cách các công ty bảo hiểm tư nhân vận hành trong các chương trình liên bang. Điểm mấu chốt cần ghi nhớ là: các khoản thanh toán của Medicare Advantage gắn chặt với hồ sơ bệnh lý, và tranh cãi về cách mã hóa có thể ảnh hưởng trực tiếp đến chi tiêu công cũng như cách dịch vụ y-tế được cung cấp cho người cao niên.

–Lê Nguyễn Vũ-

Sources for Further Reading